Schade melden

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Adres

Plaats

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

RijbewijsnummerOptioneel

Afgiftedatum rijbewijs

Merk en model

Kenteken

Schade ontstaan op datum

Tijdstip

Plaats van ongeval

Oorzaak schade

Is er politie aanwezig geweest?

Ja

Nee

Is er sprake van letselschade?

Ja

Nee

Gebeurde het binnen de bebouwde kom?

Ja

Nee

Was er sprake van drankgebruik?

Ja

Nee

Met welke snelheid werd er gereden?

Plaats van de schade

Upload enkele detailfoto's van de schade.Optioneel

Kies bestand(en)

Nog geen bestand geselecteerd

Beschadigde onderdelenOptioneel

Hiermee ga ik akkoord met de algemene voorwaarden